Miten kirjaan, kun kirjaan?

Tänään ajattelimme tehdä lyhyen ja ytimekkään blogikirjoituksen siitä, mitä kirjatessa olisi hyvä ottaa huomioon ja toisaalta millaisia asioita ei tulisi kirjata. Nämä kirjaamisvinkit soveltuvat parhaiten sosiaalialalle, mutta ovat varmasti ainakin sovellettavissa myös terveysalalla.

  1. Selkeä
    Kirjatessa on hyvä miettiä millaista kieltä siinä käyttää. Ymmärtääkö asiakas mutkattomasti tekstin sisällön vai herättääkö se kenties vain enemmän kysymyksiä. Ammattisanaston käyttäminen on toisinaan tarpeen, mutta siinäkin tapauksessa on hyvä pitää mielessä kenen tarpeita kirjaamisella ensisijaisesti täytetään.Asiakirjoja ja kirjaamisia lukevat pääasiassa asiakkaat ja toiset työntekijät, siksi etenkin ammattisanaston osalta on hyvä muistaa ettei lukija välttämättä ole sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen.  Samoin murre ja slangisanojen käyttöä tulee välttää, tällä tavalla estetään väärinymmärryksien mahdollisuus. Tämä on tärkeää myös siitä syystä, että kirjaaminen ja se millaista kieltä siinä käytetään vaikuttaa myös asiakkaan kokemukseen saamastaan palvelusta. Selkeyden periaatetta tukee myös sosiaalihuollon asiakirjoista asetetun lain pykälä 6.

    "Asiakasasiakirjoissa käytettävän kielen on oltava selkeää ja
    ymmärrettävää, ja niissä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja
    hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä."
  2. Faktioihin pohjautuva

    Kirjaamisessa saatetaan harhautua kirjoittamaan asioista turhan värikkäästi ja ehkä hieman asian vierestäkin. Vaikka esimerkiksi sosiaalihuollossa kirjoitetaan usein arkaluonteisistakin asioista, ei tämä kuitenkaan tarkoita sitä, että mistä tahansa on tarpeen kirjoittaa. Omat spekulaatiot ja epäilyt on syytä pitää poissa kirjaamisesta sillä ne eivät pohjaudu faktoihin. Kirjaamisen tulisi keskittyä faktoihin, jotka tuovat riittävää tietoa esimerkiksi sosiaalihuollon toteuttamiseen, seurantaan ja valvontaan. Tai riittävää tietoa esimerkiksi asiakkaan kuntoisuuden arviointiin. Kirjaamisessa on myös hyvä muistaa, että asiakasasiakirjat saattavat toimia asiakkaalla myös muistojen luojana ja ne voivat sitä kautta rakentaa asiakkaan omaa minuutta. Tällaisia asiakkaita voivat olla esimerkiksi päihdehuollon asiakkaat. Siksi on äärimmäisen tärkeää pitäytyä faktoissa.

  3. Tiivis

    Tiivistä tekstiä aina kun mahdollista. Kirjaamisessa tärkeintä on kirjata asiakkaan tilanteesta riittävät tiedot ei enempää. Mitä enemmän ja laveammin asiakkaasta kirjoitetaan sitä suurempi mahdollisuus on sille, että harhaudutaan epäolennaisuuksiin. Kirjaamisessa on hyvä myös muistaa, että se tehdään aina asiakaskohtaisesti. Siihen ei siis tulisi lisätä tietoja kenestäkään muusta henkilöstä tai henkilöistä. Lastensuojelussa asiakkaana on lapsi, hänestä kirjatessa voidaan kirjata tietoja myös perheestä.

  4. Läpinäkyvyys

    Digitaalisuus ja uudet kirjaamistavat sekä asiakkaan oikeudet tuovat kirjaamiseen mukaan myös läpinäkyvyyden. Tästä syystä kirjatessa tulisi aina muistaa se, että asiakkaalla on oikeus nähdä häntä koskevaa kirjaamista. Siksi kirjaaminen tulisikin toteuttaa siten, että asiakkaan tai toisen viranomaisen pyytäessä kirjaamistietoja niiden luovuttaminen on mutkatonta, eikä aiheuta turhaa mielipahaa tai lisäselvitys tarvetta. Mitä avoimempaa kirjaaminen on sitä helpompaa se on jokaiselle osapuolelle. Läpinäkyvyys on hyvä pitää mielessä myös siitä syystä, että Kantaan siirryttäessä kaikesta kirjaamisesta jää jälki. Vanhoihin kirjaamisiin voi tehdä uudella kirjaamisella korjauksia ja täsmennyksiä tarvittaessa, mutta myös vanhat kirjaamiset jäävät näkyviin. Kirjaamisen tulee olla asiakasta arvostavaa. Siksi kielen tulee olla asiallista, ja samaan aikaan asianmukaista.

  5. Hyvä kieli

    Kirjaamisessa suositellaan, että siitä näkyy tekijä. Siksi kirjaamisessa tulisi käyttää aina aktiiviverbiä. Tällä tavoin kirjaamisessa saadaan tekijät ja vastuulliset paremmin esiin. Mikäli kirjaamisessa käytetään passiivia, saattaa siitä hukkua se olennainen tieto kuka tekee. Aiemmissakin kappaleissa on viitattu slangi- ja ammattisanojen käyttöön. Hyvässä kielessä tärkeää on etenkin vaikeiden termien ja käsitteiden avaaminen. Tällöin on myös hyvä miettiä, voisiko vaikeaselkoiset termit korvata jollakin muulla yleisesti käytössä olevalla sanalla. Suomen kielen taito on tärkeää työyhteisöissä eikä hyvä kieli välttämättä synny ilman ahkeraa harjoittelua. Siksi työyhteisöissä olisikin syytä sopia yhteisistä käytännöistä, etenkin jos huomataan, että työntekijällä / työntekijöillä on puutteellinen suomen kielen taito. Työnantajalla on pääasiallinen vastuu siitä, miten se ylläpitää työyhteisössään hyvää kielitaitoa ja sitä kautta myös kirjaamisen kulttuuria.

 

Tässä muutamia vinkkejä kirjaamiseen. Se miksi kirjaaminen on tällä hetkellä enemmän tapetilla on se, että uudistuvan lainsäädännön myötä asiakkaan oikeus tietoon korostuu. Samoin tuleva Kanta integraatio konkretisoi kirjaamisen laadukkuuden tärkeyttä. On myös hyvä muistaa, että esimerkiksi hallintolaissa otetaan kantaa kieleen ja kommunikaatioon työyhteisöissä. Siksi voidaankin sanoa, että hyvä hallinto myös yrityksissä on hyvästä kielestä ja kommunikaatiosta kiinni. Mikäli mahdollista asiakkaalta on myös hyvä pyytää palautetta kirjaamisesta. Onko se selkeää, esiintyykö siellä hänelle hankalia sanoja tai puuttuuko siitä jotain.

Lisäämme tähän alle vielä muutamia selkokielen periaatteita, joita on hyvä aina aika-ajoin muistella ennen kirjaamisen aloitamista:

Selkokielen periaatteet:

  • Suosi yleisiä, tunnettuja sanoja
  • Vältä hankalia lyhenteitä
  • Käytä myönteisiä rakenteita ja muotoja
  • Kirjoita konkreettista kieltä, kuvaa vaikeaa asiaa esimerkein
  • Vältä vaikeita, monimutkaisia ja pitkiä lauseita
  • Käytä samoja sanoja johdonmukaisesti, avaa vaikeat sanat lukijalle
  • Korvaa passiivilauseet aktiivilauseilla aina kun mahdollista
  • Käytä persoonaan viittaavia ilmauksia, puhuttele

 

 

Case esimerkki: Kirjaaminen lastensuojelussa

 

Alla eräässä lastensuojeluyksikössä tehty haastattelu siitä, miten heillä toteutuu kirjaaminen arjessa, mitä haasteita siihen sisältyy, miten he ovat vieneet vähän pidemmälle omaa kirjaamistapaansa ja toisaalta mihin asioihin he haluavat paneutua vielä paremmin tulevaisuudessa. Tämä olkoon blogin enimmäinen avaus kirjaamisesta ja siitä mitä kaikkia puolia siihen liittyy. Jatkossa tulemme kirjoittamaan lisää myös siitä mitä muuta on syytä ottaa huomioon kun uudet kirjaamisen tavat otetaan käyttöön myös sosiaalihuollossa. Kirjaaminen on yksi niistä aiheista, joista tulemme mielellämme kertomaan lisää myös työyhteisöihin.

”Lastensuojelussa tekstejä tuotetaan päivittäin. Virallista päätöstekstuuraa ei yksikössämme tuoteta. Sen sijaan painopiste on päiväkirjanomaisen tekstin kirjoittamisessa, raportoinnissa. Viranomaiselta toiselle kirjoitettavaa virallista koostetta teemme säännöllisesti. Kuukausikoosteen tekemisessä on haastavaa se, ettei lähde jaarittelemaan pitkiä tarinoita. Kuukausikoosteet muuttuvat helposti miellyttäväksi proosaksi, informatiivisen luonteen kärsiessä. Samalla katoaa myös koosteen persoona, kenestä kirjoitetaan ja missä sävyssä. Olen joskus huomioinut myös sen, että alallamme vaikuttaa olevan vallalla se käsitys, ettei asiakkaasta ja hänen olemisestaan kannata kirjoittaa liian positiiviseen sävyyn, sillä sehän olisi myös merkki huostaanoton purkamisen edellytyksistä. Kuka haluaa kirjata itsensä työttömäksi? Ehkä edellä mainittu on kovin kärkkäästi ilmaistu, mutta tunne on vahva siitä, että positiivisen kehityksen vähättely saattaa taata meille paremman mahdollisuuden jatkaa sijoitusta.

Päivittäisessä raportoinnissa raportoijan henkilökohtainen ammattitausta näkyy selvästi. Terveydenhuollon koulutuksen omaava kirjoittaa tarkkoja faktoja, syömiset ja juomiset, kun taas sosiaalityön taustalla oleva kirjaa sosiaaliseen kehitykseen liittyviä päivittäisiä huomioita tarkemmin. Kasvatusalan koulutuksen omaava kiinnittää huomiota oppimiseen, opiskeluun liittyvään haasteeseen ja psykologian ja psykiatrian taustan omaavat tunnistavat käytöksen juurisyitä. Haastavaa on siis yksikössämme tuottaa heterogeenistä, riittävän informatiivista tekstiä sekä päivittäin, että koostetyyppisessä kirjaamisessa.

Asiakaskunnassani lyhyt, asiallinen teksti perusteluineen on parhaiten ymmärrettävissä. Kuukausikooste on joissakin tapauksissa kuin koulutodistuksen antamista, sillä vanhempia ja sosiaalityöntekijöitä miellyttääkseen on palautteessa oltava paljon hyvää, mutta jotakin kohennettavaakin. Tärkeää on, ettei omia tulkintoja etenkään perhetilanteesta kirjoita esiin. Ylipäätään omien tulkinnallisten huomioiden kirjaaminen koosteeseen aiheuttaa palautetta asiakaskunnassa. Toisaalta se, ettei ikinä mitään negatiivista mainittaisi, tuskin toisi tullessaan myöskään oppimista ja pyrkimystä parempaan. Väitän, että kovinkaan herkästi ei kuukausikoosteita juuri korjauteta, koska yksikössämme kooste tehdään lapsen kanssa yhdessä ja lapsi saa kertoa oman mielipiteensä omasta olemisestaan. Käytämme osallistavaa raportointia, jonka olemme kokeneet myös lapsia kasvattavaksi. He tietävät, mitä kirjoitetaan ja miksi. Kirjoituksista ei näin ollen tule ”salaliittoteorioita”. Ja nämä samat kirjoitukset ovat tapauskohtaisesti myös vanhempien nähtävillä, joka puolestaan hälventää turhaa huolta ja mahdollisia epäluuloja.

Asiakasryhmässämme on vanhempia ja lapsia, joilla on heikko lukutaito, lukihäiriöitä. Selkokielisen kirjoittamisen opettelu tai ainakin selkokielisen kirjoittamisen periaatteita voisi näissä tapauksissa työyhteisössämme noudattaa. Jotta tämän asian korjaaminen ja ylipäätään huomioiminen työyhteisössämme alkaisi, on asia käytävä esimerkein läpi henkilöstöpalaverissa ja lähteä sitä kautta rakentamaan paremman suomen kielen käyttöä raporteissa.

Toimimme nuorten parissa ja siellä sinuttelu on ainoa puhuttelun tapa. Väitän, ettei monikaan yksikköömme tuleva nuori edes osaa teititellä. En usko, että sinuttelun tai teitittelyn osalta yksikkömme tarvitsee toimintaohjetta, käytämme nuorten kanssa sitä tapaa, joka on nuorille itselleen luontevaa. Teitittely saattaa tuoda myös hankaluutta ymmärtää tekstien sisältöä nuorten keskuudessa. Osalla nuoristamme sekä heidän vanhemmillaan on vain vähän koulutaustaa ja lukemisen osalta heillä voi olla suuriakin puutteita. Kun tähän vielä lisää lastensuojelun muutoinkin leimallisen aseman, on tärkeää pysytellä kielen osalta selkeimmässä mahdollisessa tavassa.

Pyydämme palautetta yhteistyökumppaneiltamme, vanhemmilta ja lapsilta itseltään. Palautteessa pyydetään myös ottamaan kantaa tyyliimme raportoida. Harvoin, jos koskaan olemme saaneet palautetta, jossa suoranaisesti olisi otettu kantaa tekstin ymmärrettävyyteen.

Vältämme ammattislangin käyttöä, yhteisössämme on periaate, että mikäli et itse osaa sanaa selittää, älä käytä sitä. Etenkin vieraskielisten muunnesanojen välttäminen on tärkeää. Yhteisössämme herkästi käytämme puheessa nuorison suosimaa puheenpartta, mutta tätä vältämme raportoinnissa. Joskus hauskoja hetkiä onkin aiheuttanut se, kun aikuinen käyttää jotakin nuorisolle tyypillistä lyhennettä täysin väärässä paikassa. Toki tätä ei ammattislangiksi voi kutsua, mutta yhteisössämme hyvin tyypilliseksi kieleksi. Asiantuntijasanat on hyvä ”suomentaa” lapsille ja nuorille ja ennen kaikkea sellaisille lapsille, joilla on hyvin puutteellinen sanavarasto.

Kirjaamista pohtiessa olen tullut huomaamaan, että olemme jättäneet työyhteisössä puhumatta juuri selkokielen käytön merkityksestä raporteissamme. Kuitenkin asiakaskunnassamme on niitä, joille lukeminen ylipäätään ei ole helppoa, joten meidän tulisi tuottaa yhteisössämme sellaista tekstiä, jonka avulla asiat tulevat ymmärretyksi kaikilla osapuolilla. Lisäksi haasteena on työyhteisömme kirjaaminen, josta osa on päivittäistä informaation siirtämistä ja osa virallista palautetta kuukausikoosteen muodossa. Työyhteisössämme tulee ottaa puheeksi kirjaaminen, tyyli, kieli ja ennen kaikkea se, että kirjoitamme asiasta emme oletuksista. Työ kirjaamiseen liittyen tulee olemaan mielenkiintoista mutta samalla äärimmäisen haastavaa.”